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卒中是死亡率最高的疾病 得想辦法預防

來源: 瞭望智庫 2017-01-23 18:06

不知道你們有沒有聽說過卒中這種病,這個病實在是太可怕了,是目前中國死亡率最高的一種病,每28秒就會有一個中國人因此而喪命,中國卒中的發病率也正以每年接近9%的速度上揚,由此可見我們中國離小康社會還是有些距離的,希望醫學家們能夠盡早的找到預防和根治的辦法,讓我們的身體更加的健康。

中風學名卒中,又名腦卒中,目前高收入國家發病率大幅降低,而我國卻在以每年近9%的速度上揚,并出現年輕化勢頭。

我國位于全球兩大“卒中死亡帶”之一,平均每10秒,我國就有1人初發或復發卒中,每28秒就有1人因卒中離世。

幸存者中,約75%留下后遺癥、40%重度殘疾。

與嚴峻的卒中防控形勢相比,我國的相關研究顯得蒼白無力,缺乏基本流行病學的連續證據,更缺乏被國際認可的隨機對照研究。

站在“卒中死亡帶”上

2008年,俗稱“中風”的卒中躍升為中國國民頭號死因。這讓從事該專業的王擁軍“心頭沉甸甸的”。

王擁軍是首都醫科大學附屬北京天壇醫院副院長、知名神經病學專家,也是中國卒中學會常務副會長。他告訴《瞭望》新聞周刊:“與嚴峻的卒中防控形勢相比,我國的相關研究顯得蒼白無力,缺乏基本流行病學的連續證據,更缺乏被國際認可的隨機對照研究,未來卒中的工作任重道遠。”

卒中俗稱“中風”,又名腦卒中,是一種突然發生的腦血管循環障礙性疾病。一般分為缺血性卒中(如腦梗死)和出血性卒中(如腦溢血)兩大類。卒中具有高發病率、高復發率、高致殘率、高死亡率等特點。

流行病學抽樣調查顯示,我國卒中年均發病率為200/10萬,死亡率約130/10萬,患病率為400~700/10萬。依此推算,全國每年新發卒中約250萬例,每年有超過150萬人死于卒中。而在幸存者中,約75%留下后遺癥、40%重度殘疾。

世界銀行預測,倘若不采取更有效的措施,到2030年,中國將有3177萬卒中患者。

中國堪稱全球卒中的“重災區”——在全世界兩大“卒中死亡帶”中(即卒中高死亡地區),其一即是包括中國、蒙古、俄羅斯在內的遠東地區,另一個則是非洲。

秋冬是卒中高發季節,要重視“危險信號” 

王擁軍說,卒中并非“富貴病”,而是與貧窮相伴,全世界85%的卒中患者發生在中低收入國家。這些國家由于社會經濟條件所限和治療不規范等因素,在抵御卒中的戰役中顯得非常吃力。

事實上,在過去40年間,全球卒中發病率國與國的差別正在日益加大——高收入國家卒中發病率減少42%,中低收入國家卒中發病率增加100%。2000~2008年,中低收入國家卒中的發病率首次超過高收入國家20%。中國卒中的發病率也正以每年接近9%的速度上揚。

這意味著,就在發達國家開始降服卒中之時,中國等國的卒中發病還在日益攀升、難于遏制。

中國卒中防控的拐點何時才能到來?中國能夠讓卒中低下頭顱嗎?

刻不容緩

卒中多表現為突然發生的腦部受損征象,如突發肢體偏癱、麻木、語言障礙、意識不清等。

據王擁軍介紹,正常情況下,心臟把血液泵入腦動脈,腦動脈又逐漸變細成為小動脈,最后變成很細的血管,即毛細血管。毛細血管壁很薄,氧氣和營養物質可由此進入腦細胞內。如果血管突然破裂或阻塞,導致血流中斷,那么血管遠端的腦細胞氧供停止,細胞逐漸壞死,這就是卒中。

卒中不是同質性疾病。

如果由于腦供血動脈閉塞,使該動脈供血區的腦組織得不到血液中的氧氣和營養物質發生壞死,稱為缺血性卒中,約占80%~85%;

如果腦供血動脈破裂,血液進入腦內和腦周圍間隙,使腦細胞得不到正常血管內運輸的氧氣和營養供應發生壞死,則稱為出血性卒中,約占15%~20%。

二者的發病原因、發病機制、臨床表現和治療原則截然不同。

暨南大學附屬第一醫院副院長、中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會副主任委員徐安定告訴《瞭望》新聞周刊,卒中最可怕的地方,不僅是死亡率高,而且大多會給那些僥幸生存的患者留下不同程度的殘疾。“第二次全國殘疾人抽樣調查表明,腦血管病引起的肢體殘疾是60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因。”

卒中產生的醫療費用亦十分驚人。據2015年8月發布的《中國心血管病報告(2014)》,2013年顱內出血的住院費用為192.38億元,腦梗死為398.08億元。

顯然,卒中不僅是家庭的災難,也是國家的災難。而這種災難,正在向勞動力人群中蔓延。“中國的卒中已經出現年輕化勢頭。”徐安定說。

據徐安定分析,相關對比研究表明,我國中年人的血脂異常已經和老年人不相上下,而中年男性的吸煙率遠高于老年人,再加上工作壓力大、家庭負擔重、運動量相對較少等誘發卒中的危險因素疊加,導致中年人的發病風險超過了老年人。

卒中的這種年輕化趨勢,讓徐安定十分警惕:“防范和干預卒中風險已經刻不容緩。”

渾然不覺

面對“兵臨城下”的卒中大軍,社會群體仿佛渾然不覺。

卒中的高危因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、不運動、肥胖、酗酒、抽煙等。其中,34.6%的卒中可歸因為高血壓。

而國人的高血壓在短短20多年中實現了自身的“跨越式發展”:1984年,當世界銀行向中國提交第一份提請關注慢性病的報告時,中國的高血壓患者大致為5000多萬。2011年,世界銀行發布《創建健康和諧生活:遏制中國慢性病流行》,再次建言慢性病防控。此時,中國高血壓患者已經超過2億,位列全球高血壓患者數量榜首。

卒中的其他危險因素,如煙草使用、缺乏身體活動、有害使用酒精和不合理飲食,不少人只是耳朵里聽聽、口頭上說說,卻沒往心里去——依據有關調查,中國現有3.5億煙民,50%的人酗酒或飲酒過量,90%的人缺乏正常體育鍛煉,還有40%的人群體重超標或肥胖。

正是看到卒中高危因素干預不力,復旦大學附屬華山醫院神經內科主任、中華醫學會神經病學分會常務委員、全國腦血管病學組副組長董強向《瞭望》新聞周刊評論道:“我國卒中的一級預防總體表現滯后,國人對卒中的健康知識掌握得還不夠充分。”

一級預防亦稱病因預防,是指在疾病尚未發生時針對病因或危險因素采取措施,預防或推遲疾病的發生。從某種意義上講,一級預防是消除疾病的治本之策。

具體到卒中的一級預防,就是要在卒中尚未發生時,對存在高危因素和家族遺傳傾向者進行早期干預,通過健康教育積極控制高危因素,避免不良生活習慣,達到預防、降低卒中發生的目的。

然而,讓董強“啼笑皆非”的是:在社會上“流行”的,并不是控制血壓血糖、低鹽低脂飲食、鍛煉身體等科學的卒中預防手段,而是一些充斥誤解,甚至充滿謬誤的預防措施。“有人認為卒中是老年病,只有老年人才會得;有人認為高血壓、糖尿病與卒中無關;有人認為吃點保健品、用上些中藥就高枕無憂了;有人迷信秋冬季節輸液,認為輸液通血管可絕卒中后患……這些方法要么已經被科學研究證偽,要么沒有科學研究支撐,盲目采取這些方法,怎么可能防得住卒中?”

更讓董強憂慮的是,卒中健康教育的不足,不但使公眾缺乏正確的疾病知識,而且使公眾對卒中的治療缺乏理解,依從性較差。“通常而言,卒中的治療既與醫療技術進步有關,也與患者對治療的理解和配合有關。但由于公眾缺少卒中相關的正確健康知識,導致臨床治療的依從性不好,給卒中防控造成很大壓力。這種情況在卒中的二級預防中非常普遍。”董強說。

所謂二級預防,就是針對已經出現的預警信號,仔細查找原因,給予積極治療,減少并發癥和后遺癥,預防卒中的再發作。二級預防的對象,往往是已經有卒中癥狀或已發生卒中的患者,其治療手段包括藥物治療、外科手術治療和介入治療等。

比如,頸動脈斑塊或頸動脈狹窄是卒中的重要信號,出現“敵情”的患者需要接受專科醫生評估,符合指征者需要實施頸動脈內膜剝脫術(CEA)或頸動脈支架術(CAS)防范卒中。據國家衛計委腦卒中篩查與防治工程委員會副主任、中國工程院院士王隴德披露,2011年,我國篩查出頸動脈70%以上狹窄、急需干預的患者1.7萬例,但實施CEA者僅635例,實施CAS者2681例,干預的患者不足20%。

董強介紹說,國際相關研究表明,在過去的50多年中,二級預防對卒中的效果顯而易見。美國卒中協會還曾對二級預防依從性進行研究,發現患者的健康知識與二級預防依從性關系巨大。比如,患者理解為什么服藥可使長期依從性提高81%,患者知道藥物用完后如何重新取藥則可使依從性提高64%。“但我國二級預防的拐點常常在半年左右出現,也就是說,很多卒中患者遵醫囑服藥的時間通常只有半年,之后就可能自行減藥,甚至停藥。”

在董強看來,盡管不是所有的卒中都可以預防,但預防對卒中防控至關重要。而無論是一級預防,還是二級預防,其基礎均源自卒中的健康教育。“明確地說,我們需要讓公眾掌握正確的疾病知識,而不能讓種種預防誤區大行其道。這是全社會對卒中防控的責任。”

針對卒中醫療問題,王擁軍表示,急性期的卒中是有窗口期的,比如缺血性卒中,如果能在4.5小時內使用溶栓藥物,就會大幅降低病死率和殘疾率,但超過這一時段,溶栓不僅效果不好,反而可能起反作用,所以國際上的共識是“時間就是大腦”。“遺憾的是,過去10多年中,我國缺血性腦血管病的醫療質量改善較大,大多數醫療質量指標已經接近國際平均水平,但是溶栓治療一直改進不大,低溶栓率仍然是困擾我國卒中醫療最大的問題。

盡管距離理想狀態還有一定路程,但王擁軍始終對卒中防控的前景保持信心:“2004年我剛回國開展腦血管病工作時,每年能夠接受溶栓治療的患者只有2000人左右,到2015年,接受溶栓治療的患者已經接近5萬人。這充分說明我國卒中急性期的醫療技術進步神速。而很多時候,技術的進步是階梯式的,體系的進步則是飛躍式的。”

社區探路卒中防控

卒中的長期規范化管理最終需要依托社區,如能為卒中等慢性病患者提供立足于家庭和社區的,方便、連續、綜合的健康服務,勢必對患者回歸家庭和社會意義重大。

北京市方莊社區衛生服務中心的探索成果值得借鑒、參考,推薦閱讀 ▼

2011年5月7日,78歲的許阿姨遭遇人生最艱難的時刻——她唯一的女兒突發卒中,被發現時已不省人事。“救護車把我們送到了北京天壇醫院(下稱天壇醫院),總算是把女兒的命撿回來了。”

許阿姨的噩夢并沒有結束。“我女兒在天壇醫院住了3個多月,還是落下了半身不遂、語言障礙等后遺癥。她才40多歲,接受不了自己變成時時、事事離不開別人照顧的廢人,總說不想活了,其實我也不想活了。”

許阿姨的遭遇并非孤例。數據顯示,在我國,平均每10秒就有1人初發或復發卒中,每28秒就有1人因卒中離世。

自2008年起,卒中已經是我國居民的“頭號殺手”。

除了高發病率、高死亡率,卒中還具有高復發率、高致殘率的特點。以北京市為例,卒中1年內復發率為11%~12%,2年內的復發率則跳升至56.3%。并且即便是生存的患者,也容易出現喪失視覺、語言能力或發生偏癱等永久性殘疾。

顯然,卒中的預防和后期功能恢復并不只是許阿姨一家的難題,它同時也是全社會需要共同面對的難題。

令人憂慮的是,大醫院、新技術似乎也在這道難題中進展有限——它們大多只對卒中的急性期處理和治療游刃有余,對卒中的預防和后期功能恢復卻不那么得心應手。究竟誰是卒中預防和后期功能恢復的“定海神針”?

補上卒中防控短板

許阿姨的生活還在繼續。

自女兒出院,她開始帶著女兒進行卒中康復治療。“我們比較過一些卒中康復機構,有的太糊弄,有的又太貴,比較來比較去,我們最終選定方莊社區衛生服務中心,一方面是離家近,另一方面這里的醫生護士都非常專業,恢復的效果也好,我女兒現在已經能自己走二三百米了。”

據本刊記者了解,方莊社區衛生服務中心的前身是家一級醫院——方莊第一醫院,始建于1992年。1994年,方莊第一醫院開始探索全科醫學,1999年,正式更名為方莊社區衛生服務中心。這也是全國首家社區衛生服務中心。

方莊社區衛生服務中心主任吳浩告訴《瞭望》新聞周刊,經多年耕耘,2015年,該中心全年門診量已經達到42萬人次、業務收入1.3億元,人均門診量達到三級醫院同等水平,基本實現了方莊地區70%的簽約居民首診在基層。

而根據有關制度設計,在醫療之外,社區衛生服務機構的基本功能還包括預防、保健、康復、健康教育等。為履行好這些職能,方莊社區衛生服務中心不懈求索,并向卒中防控發起挑戰。吳浩說:“統計分析顯示,我國目前卒中的社區管理率大大低于世界發達國家,這提示我們需要重點做好卒中的一級預防和二級預防。”

在吳浩看來,卒中的高復發率、高死亡率與缺乏有效的“出院后管理”密切相關。“醫生的治療只是基礎,要想降低復發率,關鍵在于患者的自我管控,而這恰恰是目前卒中防控的短板,也是我們社區醫生的強項。”

針對卒中初發或復發的預防,方莊社區衛生服務中心堅持開展相關健康教育,宣講早期識別及緊急求救知識,并重點關注高危人群,通過建立詳盡的健康檔案及定期家訪、電話隨訪等,力爭對高危人群進行全程管理。

提供“家庭醫生”式簽約服務

方莊還嘗試為卒中患者提供“家庭醫生”式簽約服務。“將‘家庭醫生’式服務與卒中患者的健康管理結合,有利于卒中在社區的規范化管理,對卒中恢復期意義巨大。”吳浩說。

在吳浩看來,“家庭醫生”式服務是將國外家庭醫生的先進理念和我國社區衛生的實際工作進行有機結合,進而出現的一種新型的、以人為本的社區衛生服務模式。而卒中的長期規范化管理最終需要依托社區,如果能夠為卒中等慢性病患者提供立足于家庭和社區的,方便、連續、綜合的健康服務,勢必對患者回歸家庭和社會意義重大。

方莊社區衛生服務中心護士長王穎告訴《瞭望》新聞周刊,“家庭醫生”團隊通常由一名全科醫生和一名搭檔護士組成,醫生負責診治,護士負責檔案管理和追蹤隨訪。其大致流程是:醫生和患者雙方都有意愿,就可建檔并簽約。此后,該患者的檔案將自動進入醫院系統,并可根據各種關鍵詞分類調閱。“簽約后,醫生每年會對患者進行4次面對面隨訪以保證醫生和患者雙方掌握其身體狀況;年末時,簽約患者還可獲得一份健康評估報告,提示各生化指標的變化,以及下年度的治療建議和關注重點等。”

吳浩認為,簽約的最大好處是為診療帶來連續性。“患者這次看完,醫生就可為他約好下次診療的時間。醫患之間彼此接觸的日子長了,醫生就會非常熟悉患者病情,患者檔案也能夠實時跟蹤,打開電腦一目了然,完全不需要像在大醫院看病那樣,每次都需要重新采集病史、查體化驗。這種長期、穩定的關系會讓醫患之間更為信任。”

完善激勵機制在首位

對吳浩來說,“家庭醫生”式簽約的最大問題是缺乏激勵機制,全科醫生“沒動力”簽約。

國務院2011年發布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確,“隨著全科醫生制度的完善,逐步將每名全科醫生的簽約服務人數控制在2000人左右,其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。”

據本刊記者了解,方莊社區衛生服務中心的“家庭醫生”團隊簽約服務人數大致在800~1000之間,最多不過1500人,但這個工作量已經讓醫生護士們感覺“吃不消”。王穎說,由于簽約者多為重點監護人群,再加上日常問診等工作,大家普遍感覺工作比較吃力。“我們這兒的醫生護士經常加班,負責管理檔案的護士天天對著電腦,有的甚至眼底出血,不得不轉崗。如果工作負荷太大,那就很難保證工作質量。”

人手不足的深層原因,是社區醫生護士待遇偏低。吳浩說,2007年,方莊社區衛生服務中心的員工數是158人,年門診量10萬人次,業務收入兩千萬;目前,年門診量增加到42萬人次,業務收入1.3億,但員工數不增反減,只有142人,并且員工工資增加僅僅一倍。“因為我們的待遇跟三甲醫院差得太多,所以現在拿著北京戶口、承諾給編制也往往招不到人,即便是好不容易把人招來了,過不幾年人家就又辭了。一說分級診療,人們總擔心基層‘接不住’,其實在我看來,基層‘接不住’是偽命題,沒人愿意來基層干才是真的。”

更讓吳浩感覺“棘手”的是,為包括卒中等在內的慢性病患者提供“家庭醫生”式簽約服務,并不能給醫護人員帶來收入。“我們的運營模式是‘收支兩條線’,這意味著,無論你的簽約居民有多少,做了多少相關工作,每年的工資收入卻并不因此發生變化,大家干多干少一個樣,那還怎么會有動力去簽約?”

卒中科普三問

卒中防控,關鍵是要早發現、早診斷、早治療

抗擊卒中,我們需要掌握哪些健康知識?

2014年3月,拿慣手術刀的繆中榮暗暗決心:在做好外科醫生之余,還要做一名科普宣教者,盡可能讓更多的患者了解卒中。

2015年10月,一本名叫《漫畫腦卒中》的書籍橫空出世,并在今年10月入選“2016年向全國老年人推薦優秀出版物”。

卒中患者家屬、著名導演寧浩形容:“這是一本比電器使用說明書更易懂的科普讀物。”

繆中榮是首都醫科大學附屬北京天壇醫院介入神經病科主任。他告訴《瞭望》新聞周刊:“我花了幾十年時間與患者并肩作戰,也屢屢享受著手術的成就感,但每當看到一些患者對疾病無知無畏,我總還會有揮之不去的無力、無助。我意識到,再精美的手術,都無法幫助一個積重難返的患者。”

繆中榮竭力對抗的,是卒中健康教育遭到忽視的現實。數據顯示,我國卒中發病率正以每年接近9%的速度攀升,這與公眾掌握正確疾病知識不足密切相關。

那么,在抗擊卒中的戰役中,我們究竟需要掌握哪些健康知識?

一級預防:堵塞還是溢出

卒中主要分為缺血性卒中和出血性卒中兩種。

繆中榮經常使用的一個比方是:如果把人的大腦比為田地,那么大腦的血管就相當于田地里用于灌溉的溝渠,溝渠需要為不同區域供水,以保證每塊田地的豐收。“如果某條溝渠堵了,相應田地干旱,秧苗就會缺水死亡,對應到腦血管,就是缺血性卒中;如果某條溝渠破了,相應田地受淹,對應到腦血管,就是出血性卒中。”

卒中不是同質性疾病。缺血性卒中約占80%~85%,出血性卒中約占15%~20%。二者的發病原因、發病機制、臨床表現和治療原則截然不同。

繆中榮說,通常而言,血管內斑塊成分比較復雜,有脂質成分、新生毛細血管、鈣化、陳舊血栓等。如果斑塊外面有完整的纖維結締組織及血管內膜包繞,叫作穩定斑塊,如果包裹外膜不完整,斑塊內部脂質成分及其他內容物裸露在血管內,或者斑塊碎裂、斑塊出血等,叫不穩定斑塊。“穩定和不穩定是相對的,可以相互轉化。”

繆中榮表示,血管內的斑塊就像小河里的石子,一般不會順流而下,但如果石子松動就有可能順流漂去,另外,如果石子太多,就會阻塞河道,形成淤泥堵塞河道或增加泥沙漂流的風險。這意味著,不穩定斑塊會導致血管內血栓形成或脫落,一些斑塊內容物堵住遠端正常血管,導致卒中。

卒中的高危因素是高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、不運動、酗酒、抽煙等。90%的卒中(包括出血和缺血)風險可歸因于10個可控危險因素,其中34.6%的卒中歸因于高血壓。繆中榮說,沒有危險因素也會出現動脈粥樣硬化(動脈粥樣硬化是因為血管內膜長斑塊或血管壁鈣化僵硬,導致血管順應性降低),因為隨著年齡變老,血管本身也會老化,“就像長時間沒有更換的舊車胎一樣”。

二級預防:外科還是介入?

但在繆中榮看來,有斑塊并不可怕,只是一定要密切觀察,積極治療危險因素,避免斑塊增大。“如果血管超聲發現是不穩定斑塊,或者斑塊導致血管狹窄程度大于70%,就要高度重視,如果狹窄程度大于70%,而且有預警信號,比如肢體無力、口眼歪斜、走路跑偏,則要住院檢查。”

這種預防性治療、防范性治療其實也就是通常所說的二級預防。二級預防的治療手段包括藥物治療、外科治療和介入治療。藥物治療屬保守治療,外科治療和介入治療則屬手術治療。

很多患者聞手術色變。繆中榮說,他常常會在術前談話時被患者詢問,相應的預防性手術有沒有風險,有什么風險,甚至有患者聽到風險選擇放棄手術。“其實放棄手術的風險更大。打個比方,做手術相當于從一樓跳下去,不做手術則相當于從五樓跳下去,你說這手術到底該不該做?”

繆中榮舉例說,如果發現有頸動脈斑塊或者已經導致頸動脈狹窄,就需要找腦血管病專科醫生就診做全面評估,一方面是要對斑塊性質、狹窄程度以及有沒有癥狀做出評估,另一方面就需要決定是保守治療還是手術治療。手術治療一般就是外科的內膜剝脫術或介入治療的支架手術。

通常而言,頸動脈狹窄程度在50%為輕度狹窄,50%~69%為中度狹窄,70%~99%為重度狹窄。以頸動脈狹窄為例,頸動脈狹窄的手術指征包括:有癥狀、狹窄程度大于70%,無癥狀、狹窄程度大于90%等。

繆中榮說,頸動脈內膜剝脫術是一個外科手術,其方法是在頸部沿頸動脈走行切口,分離肌肉暴露頸動脈,然后切開頸動脈,切除頸動脈粥樣硬化斑塊,然后再縫合頸動脈,達到治療頸動脈狹窄的目的。“做支架和做剝脫手術的療效和安全性是一樣的。兩種手術的目的都是為了把狹窄的管腔打開,防止卒中發生。從長期隨訪結果看,兩種手術后卒中的再發生率都很低,沒有明顯差異。”

繆中榮提示,有一些病變適合內膜剝脫術,包括嚴重鈣化病變、心電圖提示嚴重房室傳導阻滯等,有一些病變做支架好一些,包括病變位置較高,明顯心功能障礙等。

腦出血是卒中的另一大類,主要包括蛛網膜下腔出血、腦實質出血等。蛛網膜下腔出血的首位病因是腦動脈瘤,其主要癥狀是劇烈頭痛、嘔吐、抽搐或意識不清。

繆中榮說,腦動脈瘤是顱內動脈局部鼓出來的一個泡,其任何年齡都可發病,多數好發于40~60歲中老年女性。造成腦動脈瘤的病因可能是腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高。“腦動脈瘤不是卒中,但它是出血性卒中的高危因素之一,一旦發生破裂會導致蛛網膜下腔出血或腦出血等。如果動脈瘤體積逐步增大會壓迫腦細胞導致腦梗死或腦缺血,發生缺血性卒中。”

資料顯示,普通人群腦動脈瘤的患病率約2%~7%,腦動脈瘤一旦破裂,約10%~15%的患者來不及就醫,直接猝死。腦動脈瘤首次出血病死率高達35%,再次出血,病死率則達60%~80%。

繆中榮強調,沒有特殊藥物可以治愈動脈瘤。“動脈瘤一旦發生破裂出血,自愈的可能性很小,絕大多數都會再次發生出血,因此要積極治療,閉塞動脈瘤,防止再出血。”

動脈瘤的積極治療同樣需要在外科手術和介入手術中抉擇。繆中榮說,絕大多數的動脈瘤既可使用外科手術夾閉,也可使用介入治療。但更加適合介入治療的動脈瘤包括寬頸動脈瘤、巨大動脈瘤等,比較適合開顱夾閉手術的動脈瘤包括出血量大伴有血腫的動脈瘤,動脈瘤上有明顯穿支血管發出等。

據繆中榮介紹,動脈瘤的介入手術是通過穿刺股動脈或者橈動脈,將一個很細的微導管在X光線下放入動脈瘤內,然后在動脈瘤內填塞金屬彈簧圈,將動脈瘤完全堵塞防止再次破裂或者生長。顱內動脈瘤夾閉則是開顱手術,切開頭皮,在顱骨上開一個小窗,在顯微鏡下準確找到動脈瘤的部位,然后使用動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

急性期:溶栓還是取栓

最考驗患者和醫生的,則是卒中的急性期救治。

根據急性期腦梗死發病時間的不同,選擇的治療方法也不同。一般來說,四五小時之內到醫院接受靜脈溶栓,8小時之內可接受取栓治療。“8小時之內是急性期腦梗死急救的黃金時間。內科治療方法貫穿始終,包括降脂抗栓,改善循環等。”繆中榮說。

急性期的溶栓治療包括靜脈溶栓和動脈溶栓兩種。靜脈溶栓是在靜脈注射溶栓藥物,讓堵塞血管內的血栓溶開,這種治療方法簡單,但是對大血管閉塞的溶通率比較低,只有5.9%~44.2%,對血栓長度大于8毫米的幾乎無效。

動脈溶栓則直接在動脈里給溶栓藥物,屬微創手術,也即通常所說的介入治療。據繆中榮介紹,動脈溶栓的具體方法是通過股動脈將一根很細的導管在X光線下導入到堵塞動脈內,直接在血栓附近或者血栓內給溶栓藥物,溶解血栓。“動脈溶栓可以使大血管閉塞的溶通率達到59%~88%,缺點和靜脈溶栓一樣,可能導致顱內出血,出血率為0~7%,良好預后率為33%~71%。”

有關研究表明,假設100個患者接受溶栓治療,那么有32個患者會獲益,另有3個可能存在出血風險,溶栓治療大大改善腦梗死的預后,為功能恢復帶來巨大益處。

取栓治療是用取栓支架把堵在血管里的血栓取出來。繆中榮說,取栓支架是一種可回收支架裝置,醫生將該裝置放到堵塞血管的血栓部位,它就會牢牢包裹抓取血栓,之后回撤支架,就會將血栓取出體外。

數據顯示,假設100個患者接受取栓治療,那么有54個患者會獲益,其中36個身體完全正常或接近正常,另30個較差。

“其實80%的腦血管病是可防可治的。對于卒中這樣一種急性發作的慢性病,更是可預防、可治療的,關鍵是要早發現、早診斷、早治療,這就需要公眾掌握更多正確的疾病知識。而這,離不開醫療機構的健康教育,更離不開傳播平臺的健康科普。從這個意義上講,卒中的健康教育任重道遠。”繆中榮說。

卒中治療:從癡人說夢到一覽眾山小

回顧人類與卒中漫長的交戰,在相當長的時間里,人類對卒中無能為力,只能聽任卒中留下后患,甚至奪去生命。從上世紀50年代開始,歷經半個多世紀的努力,人類逐漸看到卒中治療的曙光。

兩千多年來,醫生對卒中的認識離奇曲折,“如同從癡人說夢、盲人摸象到一覽眾山小。”美國洛馬林達大學終身教授、腦損傷研究中心主任張和評論道。

據張和介紹,西醫之父希波克拉底認為,中風是突然發作的意識喪失、呼吸困難、言語不利、行動障礙的疾病,當時解釋卒中的理論是腦血液太涼,影響元氣隨血入腦,為對抗這些癥狀,醫生往往推薦使用熱水澡和溫泉療法。“希波克拉底對卒中的治療和恢復是悲觀的,他的名言是‘卒中后想恢復,重的不可能,輕的不容易’。”

中醫對卒中的認識并不晚于西醫。與希波克拉底同時代的《黃帝內經》記載了偏枯、卒中和中風,并提倡針灸治療卒中。張和認為,其“雖然療效不明但不摧殘患者”。

反觀西醫。希波克拉底的信徒蓋倫認為,冷的膽汁滯留在腦室,干擾動物元氣的流動,采取加熱去冷,放血減壓的治療方法。張和說,由于蓋倫的理論在西方影響極大,所以“熱水澡和放血馳騁歷史舞臺直到18世紀”。

據張和介紹,1740年,人們對電的現象感到神奇,尤其是電可以使癱瘓的肢體動起來,于是電療被濫用。“連大名鼎鼎的本杰明·富蘭克林也用電治療患者,雖然他并不是醫生。他的結論是電療無效。”

卒中的溶栓治療始于1958年。當時Sussman和Fitch首先報道了卒中的溶栓治療。1963年,第一個卒中溶栓的隨機試驗被公布,20世紀80年代,又相繼開展了一系列小規模卒中溶栓治療試驗,但一直沒有獲得有效性的肯定結果。

1995年,美國國立神經系統疾病和卒中研究院公布重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)卒中研究組的研究成果,將溶栓治療帶入新的時代。從此,發病3小時時間窗內的缺血性卒中,用rt-PA溶栓成為各國卒中指南中的標準治療手段。

但對廣大患者而言,3小時的時間窗既十分寶貴,又十分狹窄,許多患者因此失去治療的機會。突破這個3小時的枷鎖,成為臨床醫生和專家學者們孜孜以求的新目標。

12年后,變革終于來臨——ECASS3(歐洲協作性急性卒中研究-3)將這個3小時的時間窗成功增加了一個半小時。“和人類首次登月一樣,這短短的一個半小時,卻耗費了研究團隊巨大的心血。人們只是看到《新英格蘭醫學雜志》上短短13頁的論文,但是人們很難體會論文產出過程的艱辛。”首都醫科大學附屬北京天壇醫院副院長、知名神經病學專家,也是中國卒中學會常務副會長的王擁軍向《瞭望》新聞周刊評論說。

據王擁軍介紹,ECASS-3的研究始于2003年7月,直到2007年11月才結束。將近5年的時間、19個歐洲國家、130多家醫院、艱難尋找到800多個樣本病例,只是為了證明卒中溶栓治療的時間窗可以從3小時提高到4.5小時。“今天沒有人懷疑這項研究的意義,因為1.5小時的空間,可以使接受溶栓治療的患者數量從原來的4%提高到33%,病人的死亡率將明顯下降,而功能改善和生活質量將大大提高。”王擁軍說。

網友薦論

  • 卒中的發病和飲食習慣以及生活壓力有極大關系,看后才知道,謝謝各位老師和專家。今后的預防才是最重要的,然而面對環境污染,蔬菜,水果,糧食,飲水等等的污染老百姓們又無耐,面對教育子女的費用提高,安置工作,住房等的生活壓力更是無可耐何,怎么辦?只有盡力而為吧。
  • 卒中防控,關鍵是要早發現、早診斷、早治療————這種認識就是很膚淺和滯后的觀念,還能指望那些專家?關鍵只有一條,那就是預防,要花大力氣放在這里,因為這種病是一個緩慢,漸進式的形成過程,就是一種生活方式病,除了改變飲食習慣,生活方式,其他都是舍本逐末,這種病是只能防不能治,所謂的治療也不過是亡羊補牢,為時已晚
  • 誰愿意患病,沒人愿意,對于普通民眾來說,最好的防病方式就是定期體檢,但那是要掏錢的,每天日子過得緊巴巴,不到萬不得已,誰愿掏這個錢,那就退而求其次,早睡早起,合理飲食,適當鍛煉,等等等等。
  • 在發現自己有中風征兆的時候,第一時間用針刺破手指指尖放血可以瞬間降低血壓20個月,這是我自己親生體會!可以保證不會發生爆血管!現在醫院都是坐等你腦部CT照片出來再決定治療方案,期間不采取其他任何措施!而放血是物理降壓的首選,醫院并不會做,特別是西醫!這個時間就可能發生腦溢血!寶貴的幾小時最后就浪費了最后的黃金時間!因為幾小時留給醫生的只有一小時不到,CT出來已經過了黃金時間!所以,發現血壓沖高放血是一個有效的物理降壓方法!刺破指尖,血會射出來,血壓一下子就下來20個點!
  • 不止是不運動易引發中風,更多的是過勞,這里嗯過勞包括常規的過度勞動,也包括低頭族電腦族辦公久坐族,即不動型過勞,無論缺血還是血管破裂,大部分都與肌肉特別是頸肩部肌肉持續緊張攣縮有關,所以除了運動,經常去做臨床保健按摩,也是預防的一大方法。
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